İstanbul Teknik Üniversitesi (İTÜ) bünyesinde yürütülen ve 2005–2025 dönemini kapsayan kapsamlı bir akademik çalışma, demiryolu emniyetindeki kritik risk faktörlerini ve Türkiye ile Avrupa arasındaki farkları ortaya koydu. Avrupa Birliği Demiryolları Ajansı ile Türkiye’deki resmî kaza inceleme raporlarının yapay zekâ ve veri madenciliği yöntemleriyle çözümlendiği araştırmaya göre, demiryolu kazalarının yaklaşık yüzde 69’unun temelinde insan faktörü yatıyor.
Araştırmanın en dikkat çekici bulgusu ise Türkiye’deki kaza dinamiklerinde öne çıkan "dış insan faktörü" oldu. Türkiye’de hemzemin geçit ihlalleri, raylara izinsiz girişler ve üçüncü şahıs davranışlarından kaynaklanan kazaların oranı yüzde 40,43’e ulaşırken, bu oran Avrupa genelinde yüzde 25,07 seviyesinde kaldı. Aradaki 15 puanlık fark, Türkiye'de demiryolu güvenliğinin yalnızca hat ve vagon kalitesiyle değil, karayolu-demiryolu kesişim noktalarındaki fiziksel ve davranışsal açıklarla doğrudan bağlantılı olduğunu gösterdi.
1100’den fazla kaza raporu incelendi
İTÜ Lisansüstü Eğitim Enstitüsü Demiryolu Mühendisliği Programı araştırmacıları Mehmet Zahit Kırdemir, Dr. Öğr. Üyesi Abdülkadir Ünal ve Şura Atmaca tarafından hazırlanan ve ‘Demiryolu Mühendisliği’ dergisinde yayımlanan çalışma; Türkiye, Almanya, Avusturya, Çekya, Danimarka, Belçika ve Bulgaristan’dan toplam bin 139 tekil kaza kaydını mercek altına aldı. Serbest metin formatında yazılan kaza raporları analiz edildi.
Buna göre kazaların; yüzde 43,37’si makinist ve işletme personeli kaynaklı insan faktörlerinden, yüzde 25,55’i karayolu sürücüleri, yayalar ve üçüncü şahısları kapsayan dış insan faktörlerinden, yüzde 13,96’sı demiryolu aracı kaynaklı teknik arızalardan, yüzde 10,97’si altyapı ve hat problemlerinden, yüzde 2,63’ü organizasyonel/sistemik nedenlerden, yüzde 2,11’i ise çevresel koşullardan kaynaklandı.
Böylece, personel ve üçüncü şahıs davranışları birlikte ele alındığında, demiryolu kazalarının yüzde 68,92’sinin arkasında doğrudan insan faktörünün bulunduğu belirlendi.
Hemzemin geçitler ve izinsiz hat girişleri alarm veriyor
Çalışmada kaza türleri ile kök nedenler arasındaki ilişki detaylandırıldığında, hemzemin geçitlerin yarattığı risk tablosu netleşti. İncelenen 245 hemzemin geçit kazasının yüzde 87,35’inin kural ihlali yapan karayolu araçları, bariyer kapalıyken geçmeye çalışan sürücüler ve yayalar gibi doğrudan dış insan faktörlerinden kaynaklandığı tespit edildi.
Buna karşın tren çarpışmalarında başat nedenin yüzde 77,21 oranıyla işletme personeli hataları (sinyal ihlali, hareket izni ve iletişim aksaklıkları) olduğu belirlendi. Trenlerin raydan çıkması olaylarında ise tek bir etkenden ziyade çoklu faktörlerin rol oynadığı görüldü: Raydan çıkma yaşanan kazalarda yüzde 35,59’u işletme personeli, yüzde 30,59’u altyapı ve hat eksiklikleri, yüzde 25’i ise tren/vagon aksamı kaynaklı teknik kusurlardan meydana geldi.
Türkiye’de dış riskler yüzde 15 daha fazla
Araştırmanın bölgesel karşılaştırma bölümü, Türkiye’de demiryolu hat güvenliği ile karayolu uyumuna dair farklılıkları gözler önüne serdi. Dış insan faktörleri Türkiye’de yüzde 40,43 iken, Avrupa’de bu oran yüzde 25,07 olarak kaydedildi. Personel kaynaklı hatalar iki bölgede birbirine oldukça yakın seyretti; Türkiye’de yüzde 46,81, Avrupa’da ise yüzde 44,66 olarak ölçüldü.
Demiryolu aracı kaynaklı teknik arızalar Avrupa raporlarında yüzde 14,40 yer alırken Türkiye raporlarında yüzde 4,26; altyapı ve hat kaynaklı nedenler ise Avrupa’da yüzde 11,36 iken Türkiye’de yüzde 2,13 oranında kaldı.
Araştırmacılar, Türkiye örneklemindeki teknik kusurların düşük görünmesinin nedenleri arasında raporlama standartlarındaki ayrıntı farkları ve dış ihlallerin yarattığı kazaların sayısal baskınlığının bulunabileceğine dikkat çekti.
Makalede Türkiye'de kazaların yüzde 40'ının dış insan ve geçit ihlallerinden kaynaklandığı vurgulanırken, TCDD verileri de tablonun altyapı boyutunu destekliyor: Türkiye'deki yaklaşık 2 bin 600 hemzemin geçidin yarıdan fazlası halen otomatik bariyere sahip olmayan pasif geçitlerden oluşuyor. Yetkililer korumalı geçit sayısını son 20 yılda 447'den 1.183'e çıkarsa da, bariyersiz geçitler ve yerleşim yerlerindeki açık hatlar kaza riskini beslemeye devam ediyor.
Avrupa Birliği Demiryolları Ajansı (ERA) verileri, kıta genelinde demiryolunun dünyanın en güvenli ulaşım modlarından biri olduğunu, ancak ölümlü kazaların ezici çoğunluğunun hemzemin geçit ihlalleri ve hatta izinsiz girişlerden kaynaklandığını ortaya koyuyor. AB, 160 km/s üzeri hatlarda hemzemin geçitleri tamamen yasaklarken ve otomatik tren durdurma sistemlerini (ETCS) standart hale getirirken; Türkiye'de hemzemin geçitlerin yarısından fazlasının hâlâ bariyersiz olması ve hat güvenliği önlemlerinin yetersizliği, dış insan kaynaklı kaza oranının Avrupa'nın 15 puan üzerinde kalmasının temel gerekçesi olarak öne çıkıyor.
Raylardan geçmek yasa tanımazlık değil zorunluluk halini aldı
Türkiye’de dış insan faktörüne bağlı kaza oranının yüzde 40,43 gibi yüksek bir seviyede seyretmesi, sorunun yalnızca bireysel dikkatsizlik veya kural tanımazlıkla sınırlı olmadığını, arka planda ciddi bir kentleşme ve altyapı problemi yattığını gösteriyor. Hızlı ve plansız büyüyen kentlerde yerleşim yerlerinin tam ortasında kalan konvansiyonel demiryolu hatları, mahalleleri fiziksel olarak ikiye bölerek kenti ikiye ayırıyor.
Özellikle Adana, Mersin, İzmir banliyöleri ve Trakya hattındaki yerleşimlerde; hastane, okul, pazar yeri veya toplu taşıma duraklarına ulaşmak isteyen yayalar için erişilebilir, asansörlü, engelli ve bebek arabası kullanımına uygun alt ve üst geçitlerin yetersiz kalması riski artırıyor.
“Sistem sorunları ve denetimler raporlara yansıyor mu?” sorusunun altı çizildi
Araştırmanın ortaya koyduğu en çarpıcı sonuçlardan biri de kazalarda sistemik ve kurumsal nedenlerin sadece yüzde 2,63 ile sınırlı kalması oldu. Uzmanlara göre kaza raporları faturayı çoğunlukla sahada görev yapan makiniste kesiyor; yetersiz denetim, ağır vardiya koşulları ve kurumsal yönetim zafiyetleri gibi 'gizli koşullar' ise resmi incelemelerde görmezden geliniyor.
Uzmanlar, kaza inceleme raporlarının çoğunlukla doğrudan olaya karışan personele odaklandığını, ancak personeli hataya sürükleyen vardiya koşulları, denetim zafiyetleri veya kurumsal emniyet kültürü gibi çalışma koşullarının raporlama süreçlerinde yeterince irdelenemediğini vurguladı.
Çözüm kaza raporları ve hemzemin geçit dönüşümünde
Araştırma bulguları, demiryollarında emniyetin artırılması için Türkiye özelinde dış kaynaklı kazaları azaltmak adına kritik hemzemin geçitlerin alt/üst geçitlerle kademeli olarak kaldırılması, hat boyunca izinsiz girişleri engelleyecek çevre çiti ve ihlal tespit sensörlerinin yaygınlaştırılması gerekiyor.
Raporların serbest metin yerine standart veri yapılarıyla hazırlanması ve sadece aktif operatör hatalarına değil, organizasyonel arka plana da odaklanan bağımsız emniyet incelemelerinin yaygınlaştırılması hedefleniyor.
Makaledeki tespitler yaşanan kazaları akla getiriyor
Makalede altı çizilen "sistemik ve organizasyonel nedenlerin kaza raporlarında neredeyse hiç yer bulamaması" tespiti, Türkiye’nin yakın demiryolu tarihindeki büyük facialarla bir paralellik sergiliyor. Resmî açıklamalarda ve ilk kaza tutanaklarında fatura çoğunlukla tekil makinist hatalarına veya anlık doğa olaylarına kesilse de, yargı süreçleri ve bağımsız bilirkişi raporları asıl kök nedenlerin kurumsal ihmaller, siyasi açılış baskıları ve altyapı eksiklikleri olduğunu ortaya koyuyor. Türkiye'nin hafızasına kazınan üç büyük kaza, insan hatasının arkasındaki sistem sorununu somutlaştırıyor.
Pamukova Faciası
22 Temmuz 2004’te yaşanan kazada 41 kişi hayatını kaybetti. İlk tutanaklarda kazanın tek sorumlusu olarak viraja süratli giren makinistler işaret edildi. Kazaların arka planında; onlarca yıllık eski konvansiyonel hat üzerinde hiçbir iyileştirme yapılmadan, bilim insanlarının ve meslek odalarının tüm itirazlarına rağmen "hızlandırılmış tren" seferlerinin başlatılması ve aşırı hızı otomatik engelleyecek tren koruma sistemlerinin hatta bulunmaması yatıyordu.
Çorlu Tren Kazası
8 Temmuz 2018’de yaşanan kazada 25 kişi hayatını kaybetti. Resmî makamlarca nedeni "aşırı yağış ve doğal afet" olarak nitelendirilen olayın yargı sürecinde, altyapıdaki yapısal açıklar gün yüzüne çıktı. TCDD'nin tasarruf politikaları gerekçesiyle her gün rayları yürüyerek denetleyen "yol bekçiliği" kadrolarını tasfiye etmesi, iklim krizine dayanıksız menfezlerin bakım ihalesinin ödenek yokluğu gerekçesiyle iptal edilmesi ve meteorolojik erken uyarı verilerinin trafik merkezine anlık aktarılmaması faciayı doğrudan tetikledi. Kazada 8 yaşındaki oğlu Oğuz Arda Sel’i kaybeden Mısra Sel’in adalet mücadelesi sürüyor.
Ankara Marşandiz YHT Kazası
13 Aralık 2018’de yaşanan kazada 9 kişi hayatını kaybetti. Kazanın faturası hattı yanlış tanzim eden nöbetçi makasçıya çıkarılmak istendi. Ancak facianın asıl nedeni, Başkentray projesinin açılış takvimine yetiştirilmesi için sinyalizasyon ve otomatik tren durdurma altyapısı tamamlanmadan hattın aceleyle trafiğe açılmasıydı; saatte 250 kilometre hız yapabilen yüksek teknolojili trenler, telsiz anonsları ve personelin manuel telefon yönlendirmeleriyle işletilmeye zorlanmıştı.
Gerek Pamukova’daki altyapısız hız denemesi, gerek Çorlu’daki menfez ihmali, gerekse Ankara’daki sinyalsiz hat işletmeciliği; demiryolu kazalarında kök nedenlerin tekil bir personele indirgenemeyeceğini, emniyet yönetimindeki yapısal zaafların bağımsız biçimde raporlanmasının hayati olduğunu gösteriyor.
