Tıbbın yapabildiği her şey yapılmalı mı?

Klinik etiğin sessiz soruları

Bir yoğun bakım ünitesini düşünelim.
Seksenli yaşlarında, ileri evre kronik hastalıkları bulunan bir hasta ağır bir enfeksiyon nedeniyle yoğun bakıma yatırılıyor. Solunumu giderek bozuluyor. Hekimler entübasyon ve mekanik ventilasyon seçeneğini değerlendiriyor. Tıbben yapılabilecek daha pek çok şey var. Ancak hasta, bilinci açıkken çocuklarına defalarca “Bir gün iyileşme umudum kalmazsa makinelerle yaşamım uzatılmasın” demiş.
Ailenin bir bölümü, “Ne gerekiyorsa yapılsın, bir gün bile fazla yaşasın” diyor. Diğerleri ise hastanın daha önce ifade ettiği isteğine saygı gösterilmesini istiyor.
Sağlık ekibinin önünde artık yalnızca tıbbi bir soru yoktur.
Asıl soru şudur:
Tıbbın yapabildiği her şeyi yapmak, her zaman doğru mudur?
İşte klinik etik tam bu noktada başlar.
Bu örnek tek bir hastaya ait değildir; günümüz hastanelerinde farklı biçimleriyle sıkça karşılaşılabilen klinik etik sorunların ortak bir tablosudur.
Modern tıp olağanüstü bir güce ulaştı. Yoğun bakım teknolojileri yaşamı uzun süre sürdürebiliyor, organ nakilleri yaşam kurtarıyor, genetik testler gelecekte ortaya çıkabilecek hastalık risklerini haber verebiliyor, yapay zekâ sistemleri tanı ve tedavi kararlarına destek oluyor.
Fakat teknoloji geliştikçe bir başka soru daha önemli hale geliyor:
Yapabiliyoruz; ama yapmalı mıyız?
Tıp etiğinin temel sorusu budur.
Tıp etiği, sağlık hizmetlerinde doğru ile yanlışın, yarar ile zararın, bireysel tercih ile toplumsal sorumluluğun, bilimsel olan ile insani olanın kesiştiği alandır.
Klinik etik ise bu büyük etik soruların hasta başındaki karşılığıdır.
Bir tedavinin başlanıp başlanmaması…
Yaşam desteğinin sürdürülmesi…
Hastanın tedaviyi reddetmesi…
Çocuğun yararı ile ailenin isteğinin çatışması…
Organ naklinde öncelik sırası…
Hastanın mahremiyetinin korunması…
Yapay zekânın önerdiği kararın hekim tarafından nasıl değerlendirileceği…
Bütün bunlar yalnızca tıbbi bilgiyle çözülemeyecek sorunlardır.
Çünkü klinik kararlar hastalıklar hakkında verilse de sonuçta insanlar için verilir.
Hastalık değil, insan tedavi edilir
Modern sağlık sistemlerinin en büyük risklerinden biri hastayı zaman zaman tanısına, tetkik sonuçlarına ya da yatağının numarasına indirgemesidir.
“Oda 312’deki pankreas hastası…”
“Yoğun bakımdaki entübe hasta…”
“Dördüncü evre tümör…”
Oysa o yatağın içinde yalnızca bir hastalık yoktur.
Bir insan vardır.
Bir yaşam öyküsü, ailesi, korkuları, beklentileri, inançları ve geleceğe ilişkin tercihleri vardır.
Bu nedenle iyi hekimlik yalnızca doğru tanıyı koymak ve doğru ilacı yazmak değildir.
İyi hekimlik aynı zamanda hastayı dinleyebilmek, anlayabileceği biçimde bilgilendirmek, karar verme hakkına saygı göstermek ve tıbbi kararın onun yaşamındaki anlamını görebilmektir.
Tıbbın eski ve güçlü ilkesi “önce zarar verme” bugün hâlâ geçerlidir. Ancak zarar yalnızca yanlış ilaç vermek ya da hatalı ameliyat yapmak değildir.
Hastanın iradesini yok saymak da zarar verebilir.
Gereksiz tedavileri sürdürmek de…
Mahremiyetini ihlal etmek de…
Onu karar sürecinin dışında bırakmak da…
Dört ilke, binlerce farklı yaşam
Tıp etiğinin klasik çerçevesinde dört temel ilkeden söz ederiz: özerklik, yarar sağlama, zarar vermeme ve adalet.
Kulağa oldukça açık gelir.
Ancak gerçek hayat hiçbir zaman ders kitapları kadar düzenli değildir.
Hastanın tercihi ile hekimin yarar anlayışı çatışabilir.
Aile, hastanın istemediği bir tedaviyi talep edebilir.
Bir tedavi yaşamı birkaç hafta uzatabilir fakat ağır acı ve ciddi yan etkiler getirebilir.
Sınırlı sayıda yoğun bakım yatağının hangi hastaya ayrılacağı tartışılabilir.
İşte etik düşünme burada gereklidir.
Etik, “Ben olsam ne yapardım?” sorusuna indirgenemez.
Klinik etik; hastanın tıbbi durumunu, karar verme kapasitesini, kendi tercihlerini, ailesinin görüşünü, tedavinin olası yarar ve zararlarını, mesleki yükümlülükleri ve adalet ilkesini birlikte değerlendirmeyi gerektirir.
Amaç tek bir kişinin görüşünü egemen kılmak değildir.
Amaç gerekçeli, şeffaf ve insan onuruna saygılı bir karar verebilmektir.
Aydınlatılmış onam yalnızca bir imza değildir
Klinik etiğin gündelik yaşamımızdaki en önemli sorunlarından biri de aydınlatılmış onamdır.
Hastaya birkaç sayfalık bir form verip “Burayı imzalayın” demek gerçek anlamda aydınlatılmış onam değildir.
Hasta ne yapılacağını anlamalıdır.
Faydaları bilmelidir.
Riskleri öğrenmelidir.
Alternatiflerinin olup olmadığını bilmelidir.
Tedaviyi reddederse ne olacağını anlayabilmelidir.
Ve bütün bunların ardından özgür iradesiyle karar verebilmelidir.
Formdaki imza hukuki bir belge olabilir.
Ama etik olan, imzadan önce gerçekleşen iletişimdir.
Yapay zekâ çağında etik neden daha da önemli?
Bugün klinik etiğin önünde yeni bir sınav daha var: yapay zekâ.
Bir algoritma artık görüntüleri değerlendirebiliyor, hastalık olasılıklarını hesaplayabiliyor, tedavi seçeneklerini sıralayabiliyor.
Yakın gelecekte sağlık hizmetlerinde bu sistemleri çok daha fazla göreceğiz.
Ancak kritik bir ayrımı unutmamalıyız:
Algoritma hesap yapabilir; değer yargısı veremez.
Bir yapay zekâ sistemi, hangi tedavinin istatistiksel olarak yaşam süresini daha fazla uzattığını söyleyebilir.
Ama hastanın kalan yaşamında neyi değerli bulduğunu tek başına belirleyemez.
Bir insanın acıyı nasıl anlamlandırdığını, hangi yaşam koşullarını kabul edilebilir bulduğunu, ailesiyle geçireceği birkaç haftanın onun için ne ifade ettiğini algoritmik bir olasılık hesabına indirgemek mümkün değildir.
Bu nedenle teknolojinin büyüdüğü bir çağda etik küçülmez.
Tam tersine daha da önem kazanır.
Sağlık çalışanının da etik desteğe ihtiyacı vardır
Klinik etik yalnızca hastayı korumaz.
Hekimi, hemşireyi ve diğer sağlık çalışanlarını da korur.
Sağlık çalışanları zaman zaman doğru olduğunu düşündükleri uygulamayı yapamadıklarında, yarar sağlamadığına inandıkları tedavileri sürdürmek zorunda kaldıklarında veya hasta ve aile talepleriyle mesleki sorumlulukları arasında sıkıştıklarında ağır bir vicdani yük yaşayabilirler.
Literatürde buna moral distres diyoruz.
Uzun süre devam ettiğinde tükenmişlik ve merhamet yorgunluğuna kadar uzanan sonuçları olabilir.
Bu nedenle çağdaş hastanelerde klinik etik danışmanlığı bir lüks değil, hasta güvenliği ve sağlık çalışanlarının iyilik hali açısından önemli bir gerekliliktir.
Tıbbın vicdanını kaybetmemek
Tıpta bilgi çok hızlı değişiyor.
Bugün doğru kabul ettiğimiz bir tedavi yarın daha iyi bir yöntemle değiştirilebilir.
Yeni ilaçlar geliştirilecek.
Genetik mühendisliği ilerleyecek.
Yapay zekâ daha güçlü hale gelecek.
Belki bugün hayal bile edemediğimiz tedaviler mümkün olacak.
Ama değişmemesi gereken temel bir ilke var:
İnsan, hiçbir zaman yalnızca tedavi edilecek biyolojik bir organizma değildir.
Hastanın onuru, özerkliği, yaşam değerleri ve tercihleri tıbbın merkezinde kalmak zorundadır.
Hekimlik tarihinde sık sık “Ne yapabiliriz?” sorusunun peşinden koştuk.
Belki artık bunun yanına daha güçlü biçimde bir soru daha koymalıyız:
Ne yapmalıyız?
Çünkü bilim bize yaşam üzerinde büyük bir güç veriyor.
Teknoloji bu gücü her geçen gün artırıyor.
Ama bu gücü insanlık adına doğru kullanabilmemizi sağlayacak olan şey hâlâ aynı:
Etik.
Ve belki klinik etiğin bütün anlamını tek bir cümlede özetlemek mümkündür:
İyi tıp, yalnızca hastalığı tedavi eden değil; insanı, onun iradesini ve onurunu koruyan tıptır.